11.04.2024, Harald J. Hamre, Klaus von Ammon, Anja Glockmann, Helmut Kiene

Die Landesärztekammer Baden-Württemberg (LÄK) veranstaltete am 27. März 2024 eine online zugängliche öffentliche Anhörung zur geplanten Streichung der Zusatzweiterbildung Homöopathie. Präsentiert wurde eine Pro-Kontra-Diskussion zwischen Dr. med. Matthias Körner (pro Streichung der Zusatzweiterbildung) und Dr. med. Michaela Geiger (kontra Streichung).

Während der Anhörung hat Dr. Körner versucht, ein von uns im Oktober 2023 publiziertes systematisches Review zur Wirksamkeit von Homöopathie [1] zu kritisieren: u.a. hätten wir „Daten . . . verzerrt“, es sei eine „Effektstärke überhaupt nicht da“, es gebe „alten Wein in neuen Schläuchen“. 

Die Kritikpunkte treffen nicht zu, sie beruhen auf nicht korrekten Informationen bzw. Missverständnissen, wie im Folgenden (Pkt. 1-5) dargestellt wird. 

Worum ging es in diesem Systematischen Review?

Es wird oft behauptet, die Wirksamkeit von Homöopathie sei gleich wie die von Placebo. Unsere primäre Forschungsfrage ([1], Seite 2) war: Zeigt Homöopathie positive Effekte über Placebo hinaus in Meta-Analysen (MA) von randomisierten Placebo-kontrollierten Homöopathiestudien zu jeglicher Indikation? Unser Hauptzielparameter waren die in den MA vorhandenen zusammenfassenden Effektschätzungen, und zwar jeweils A) für die Gesamtheit der in der betreffenden MA eingeschlossenen Studien und B) bei Beschränkung auf Studien von höherer methodischer Qualität. Für A) gab es Daten aus 5 MA, alle 5 zeigten signifikant positive Effekte der Homöopathie im Vergleich zu Placebo. Für B) gab es Daten aus 4 MA, in 3 MA blieben die signifikanten positiven Effekte der Homöopathie erhalten, in 1 MA war der positive Effekt nunmehr nicht signifikant. 

1. Wurden Meta-Analysen unrechtmäßig aus unserem Review ausgeschlossen? Keineswegs.

Gemäß unserer o.g. Forschungsfrage haben wir uns auf MA von Placebo-kontrollierten Homöopathiestudien für jegliche Indikation beschränkt. 

Dr. Körner scheint unsere Fragestellung nicht rezipiert zu haben: „mit welcher Frage haben die diese Zahlen eigentlich alle auseinandergenommen?“ So hält er es für „fragwürdig, warum Hamre sich entschieden hat, sich nur auf die Placebo-kontrollierten Studien zu beschränken, und nicht die anderen, die noch dazugekommen sind, von der australischen Gesundheitsbehörde, Mathie von 2019 hat er [nicht] reingenommen, . . . die von 2018 . . .“

Die Arbeit der australischen Gesundheitsbehörde [2] ist ein Review sowohl von systematischen Reviews als auch Einzelstudien, und zwar nicht nur Placebo-kontrollierte Studien; es enthält keine indikationsübergreifende Auswertung. Und Mathie 2018 [3] und 2019 [4] sind MA von randomisierten Studien mit einer anderen Kontrollgruppe als Placebo. Alle drei Arbeiten waren für die Beantwortung der o.g. Forschungsfrage zu Homöopathie versus Placebo für jegliche Indikation nicht geeignet und erfüllten deshalb nicht die Einschlusskriterien für unser Review ([1], Tabelle 2).

2. Sind die Effekte bei Ausschluss qualitativ minderwertiger Studien verschwunden? Überwiegend nicht.

Dr. Körner kommentiert ausführlich die in MA oft beobachtete negative Korrelation zwischen methodischer Studienqualität und Effektstärke: „wenn man die qualitativ minderwertigen Studien rausnimmt, dass dann die Effektstärke der Homöopathie abnimmt“. Ein solcher Zusammenhang wurde in der Hälfte der diesbezüglichen Analysen der 6 MA gefunden. Dr. Körner sagt, der Zusammenhang hätte „das Ergebnis verzerrt“, was man als fehlende Wirksamkeit der Homöopathie interpretieren könnte. Dabei übergeht er aber unser primäres Forschungsergebnis (s.o.), dass die signifikant positiven Effekte der Homöopathie in 3 von 4 Effektschätzungen nach Beschränkung auf Studien von höherer methodischer Qualität erhalten blieben. Übrigens war die methodische Qualität der Homöopathiestudien nicht geringer, sondern ähnlich oder höher als bei anderen klinischen Studien mit gleichem Design, aus vergleichbarem Zeitraum und bewertet nach gleichen Kriterien ([1], S. 22).

3. Sind die Ergebnisse durch Überlappen von Studien in den Meta-Analysen verzerrt? Nein.

Diese irrtümliche Behauptung beruht auf einem Missverständnis unserer Arbeit. Wir haben ein systematisches Review (ohne neue MA) zu 6 bestehenden MA durchgeführt. Dr. Körner ist am Anfang hier unklar: „es ist eine Meta-Analyse . . . genau, eine Meta-Analyse“, „sie versuchen, in einer systematischen Übersichtsarbeit viele Metaanalysen und systematische Arbeiten zu einem Thema zusammenzufassen“. 

Die von uns systematisch untersuchten 6 MA sind über einen Zeitraum von 20 Jahren entstanden. Dadurch waren teilweise dieselben Studien in mehr als eine Meta-Analyse eingeschlossen, was nichts Ungewöhnliches ist. Es gab insgesamt 182 verschiedene Studien, die in den Meta-Analysen mit unterschiedlicher Verteilung eingeschlossen waren. Zählt man die mehrfach eingeschlossenen Studien entsprechend mehrfach, ergibt sich eine Zahl von 310 (nicht 318, wie Dr. Körner meint). Diese Zahl spielt jedoch in unserem systematischen Review keine Rolle für die Effektschätzungen, da wir diese direkt von den MA übernommen und unverändert wiedergegeben haben. Somit wurden keine Effektgrößen summiert oder multipliziert.

Dr. Körner scheint zu glauben, wir hätten (in einer neuen MA) Effektschätzungen für die 310 Studien durchgeführt: „Sie zitieren sich, dass sie 318 Studien analysiert hätten. Das geben die 6 Studien, die sie aber dann eingeschlossen haben, gar nicht her. D. h. hier ist die Effektstärke überhaupt nicht da“. Dieses Missverständnis hat Dr. Körner eventuell von anderer Stelle übernommen [5, 6].

4. Hat Linde gesagt, seine Meta-Analysen könnten der Homöopathie keine spezifische Wirkung zuordnen? Nein. 

2 der 6 MA wurden von K. Linde et al. durchgeführt (Linde 1997 [7], & 1998 [8]). Dr. Körner behauptet „Linde z. B. hat selbst in seinen eigenen Studien, die werden dort zitiert, gesagt, dass sie der Homöopathie keine spezifische Wirkung zuordnen können“. 

Linde schreibt aber das Gegenteil: “The results of our meta-analysis are not compatible with the hypothesis that the clinical effects of homoeopathy are completely due to placebo” (Linde 1997 [7], Abstract + S. 839) und “The results of the available randomized trials suggest that individualized homeopathy has an effect over placebo” (Linde 1998 [8], Abstract).

5. Haben wir die Daten interpretiert, „so wie sie einem gefallen“? Nein.

Mit Bezug auf die vermeintlichen Aussagen Lindes behauptet Dr. Körner, wir hätten die Daten nach unserem Gefallen interpretiert: „Und das wird in dem Review von Hamre aber ganz anders beurteilt. Also da wird alter Wein in neuen Schläuchen neu verpackt. …Das ist keine Wissenschaft. Man kann nicht Daten einfach so interpretieren, wie sie einem gefallen“.

Wir haben jedoch die Qualität der MA und die Evidenz ihrer Ergebnisse nach heutigen wissenschaftlichen Standards bewertet. Für die methodische Qualität bzw. Risiko von Verzerrung der MA haben wir an erster Stelle ROBIS (Risk Of Bias In Systematic reviews) mit 29 Kriterien-basierten Bewertungen [9] verwendet. Nach unserer Einstufung der Verzerrungsrisiko (gering / unklar / hoch, siehe Tabelle 10 mit Begründung im Additional File 1) hatten 3 MA ein geringes Risiko (hohe Qualität, Linde 1997 [7], Mathie 2014 [10], Mathie 2017 [11]) und die 3 anderen MA [8, 12, 13] ein hohes Verzerrungsrisiko.

Für die Qualität der Gesamtevidenz aus den MA folgten wir den Empfehlungen der GRADE-Gruppe (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [14]. Von den mittlerweile über 20 Publikationen zu GRADE waren für unsere o.g. Fragestellung sechs Publikationen zu je einem Thema im Fokus: Risk of bias of individual trials [15], Inconsistency/heterogeneity [16], Risk of publication bias/small study bias [17], Imprecision [18], Indirectness [19] und Occasions for rating up the quality of evidence [20]. Die Einstufung der Qualität der Gesamtevidenz für positive Homöopathie-Wirksamkeit wird in unserem Review [1]auf S. 20 kurz referiert und in Additional File 3 nach den Vorgaben [15-20] detailliert begründet. Die Einstufung der Qualität (hoch / moderat / niedrig / sehr niedrig) war hoch für individualisierte Homöopathie (in 2 MA untersucht), moderat für nicht-individualisierte Homöopathie (1 MA) und moderat für jegliche Homöopathie (3 MA). Nach Beschränkung der Evidenzquellen auf die 3 MA mit geringem Verzerrungsrisiko (s.o.: [7, 10, 11]) wurde die Qualität der Gesamtevidenz für jegliche Homöopathie nunmehr als hoch eingestuft, die anderen Einstufungen blieben unverändert.

Schlussfolgerung

Wir hoffen, hiermit die nicht korrekten bzw. nichtzutreffenden Aussagen über unser systematisches Review korrigiert zu haben. Am Ende des Reviews schrieben wir: „Nach den Ergebnissen des Reviews kann Homöopathie positive Effekte über Placebo hinaus auf Erkrankungen haben. Dies ist im Einklang mit Laborexperimenten, die teils reproduzierbare Effekte von homöopathisch potenzierten Präparaten in verschiedenen Testsystemen (physikalisch-chemisch[21], in vitro [22], Pflanzen-basiert [23, 24], Tier-basiert [25-27]) zeigten. . . . Die Evidenz für Wirksamkeit (efficacy) aus Placebo-kontrollierten, randomisierten Studien gibt keine Berechtigung für behördliche oder politische Maßnahmen gegen Homöopathie in der Gesundheitsversorgung“ ([1], S. 22).

Referenzen

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