Der Wirksamkeitsnachweis in der Medizin

Ein wichtiger Arbeitsbereich im Institut für angewandte Erkenntnistheorie und medizinische Methodologie ist die Entwicklung neuer Methoden zur Bestimmung der Wirksamkeit medizinischer Therapieverfahren.

Zum Wohl des Patienten und zur vernünftigen Ausgabe von Geldern der Krankenversicherungen soll die therapeutische Entscheidungsfindung in der Medizin frei sein von persönlichen Interessen, Marketing und Dogmatik, statt dessen orientiert an sachlichen Gegebenheiten und empirischer Evidenz. Dazu sollen klinische Forschungsergebnisse – hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheit – systematisch einbezogen werden. Dieser Ethos ist selbstevident, strittig ist jedoch der Weg zu seiner Verwirklichung.
Der Wirksamkeitsnachweis ist nach herkömmlicher Methodenlehre klinischer Forschung nur in vergleichenden Kohortenstudien (Behandlungsgruppe vs. Kontrollgruppe) möglich1 . Der Goldstandard solcher vergleichender Studien ist die randomisierte klinische Studie – der Randomized Controlled Trial (RCT). Fallen in einer qualitativ gut durchgeführten Studie die Ergebnisse der Behandlungsgruppe statistisch signifikant besser aus als die Ergebnisse der Kontrollgruppe, so gilt dies als Überlegenheits- bzw. Wirksamkeitsnachweis. Das systematische Aufsuchen solcher Studien und Bewertung ihrer Qualität kann einen guten Überblick über die externe Evidenz zu der jeweiligen Therapie geben, die, verbunden mit der persönlichen Expertise des Arztes, zu einer Verbesserung der Patientenversorgung führen kann. Man spricht diesbezüglich von Evidence-based Medicine.
Dieser Ansatz hat zu einer Verobjektivierung und besseren Nachvollziehbarkeit vieler Entscheidungsfindungen in der Medizin geführt und hilft – so ist anzunehmen – in vielen Fällen, die Patientenversorgung zu verbessern. Verschiedene problematische Einseitigkeiten sind jedoch damit verbunden:
  • Randomisierte klinische Studien haben eine systematische Tendenz zu falsch negativen Ergebnissen.
  • In randomisierten Studien wird einem Teil der Patienten die bessere Therapie vorenthalten. Dies ist nur dann legitimiert, wenn vorab kein ausreichender Grund vorhanden ist, anzunehmen, daß die Prüftherapie der Kontrolltherapie überlegen ist. Dies ist aber meist nicht der Fall, was zu einem ethischen Dilemma führt.
  • Bei Selektion von Therapien aufgrund des Vorliegens randomisierter klinischer Studien kommt es zu einem Kommerzbias: Da diese Studien teuer sind (6- bis 8-stellige Beträge), benötigen sie einen erheblichen infrastrukturellen Aufwand und hohes fachliches Know-how und lassen sich nur schwerfällig und nur bei weit verbreiteten Krankheiten durchführen. Benachteiligt werden dadurch Therapien ohne finanzstarke industrielle Rückendeckung und ohne Aussicht auf breite Vermarktung: nicht-pharmakologische Therapien (z. B. Physiotherapien, Kreativtherapien, Psychotherapien, chirurgische Verfahren, manuelle Therapien, alle Anwendungs- und Hinwendungsorientierten Verfahren), Therapien tropischer Erkrankungen („neglected diseases“), Behandlungen seltener Erkrankungen, Langzeitbehandlungen chronischer Erkrankungen, Antidote gegen Vergiftungen, Impfstoffe (gravierender Rückgang der Verfügbarkeit wird bereits beklagt), Therapien von Kindern, Therapien mit großen Präferenzen seitens der Ärzte oder Patienten (z. B. wegen großer Therapieeffekte) und die Besonderen Therapierichtungen (wo aufgrund der Systemlogik die pharmazeutischen Hersteller hunderte oder tausende Arzneispezialitäten vorhalten müssen).
  • Der individuell patientenbehandelnde Arzt und seine Erfahrungen werden aus der Erkenntnisbildung ausgeschlossen. Eine Verzögerung des medizinisch-therapeutischen Fortschritts hierdurch ist wahrscheinlich.

Gegenüber diesem herkömmlichen Paradigma gab es im Institut für angewandte Erkenntnistheorie zwei methodologische Neu-Entwicklungen:

1. Die Methode der Wirksamkeitsbeurteilung am Einzelpatienten
Erkenntnistheoretische Untersuchungen zu singulärem Kausalerkennen wurden auf die Medizin übertragen und Kriterien der Beurteilung der Therapiewirksamkeit am einzelnen Patienten analysiert und erfaßt. Entsprechende Kriterien wurden kategorisiert und aufgelistet.

Tabelle 1: Kausalitätskriterien für die Wirksamkeitsbeurteilung am individuellen Patienten2
Erkennen einer abbildenden Korrespondenz
  • Korrespondenz von Zeitpunkten und das Vorher-Nachher-Zeitverhältnis
  • Korrespondenz von Zeitmustern
  • Korrespondenz von Raummustern
  • Morphologische Korrespondenz
  • Dosis-Wirkungs-Korrespondenz
  • Prozessuale Korrespondenz
  • Dialogische Korrespondenz
Erkennen einer Kausalgestalt
  • Funktionelle therapeutische Kausalgestalt
  • Funktioneller Therapieprozeß
Erkennen von Kausalfaktoren durch Begleituntersuchungen

Wenn eines dieser Kriterien vorliegt, kann der Arzt am individuellen Patienten die Wirksamkeit der Therapie beurteilen. Entsprechende Therapiebeurteilungen können retrospektiv oder prospektiv als Einzelfallstudien erfolgen (Therapeutischer Kausalbericht, engl.: Therapeutic Causality Report, TCR).

2. Die Methode der vergleichsunabhängigen Wirksamkeitsbeurteilung an der Patientenkohorte
Die Wirksamkeitsbeurteilung an einer Patientenkohorte ohne Kontrollgruppe erfolgt durch die Überprüfung der o. g. Kausalitätskriterien in der Kohorte. Weil diese Kausalitätskriterien sich oft auf nicht eindeutige Korrespondenzen zwischen Intervention und Outcome beschränken („schwache Kausalitätskriterien“) und andere Verursachungen oder Vortäuschungen des Outcomes (Biasfaktoren) möglich sind, wird durch die BIAS-Methode (Bias Identification, Assessment and Suppression) untersucht, ob das Outcome durch die therapeutische Intervention oder durch Bias-Faktoren bedingt wurde (Publikation in Vorbereitung).
Mit Hilfe der TCR-Methode und der BIAS-Methode eröffnet sich ein breiter neuer Horizont für klinische Forschungsmöglichkeiten. Es sind kontrollgruppenfreie Methoden, weswegen sie – in nicht-formalisierter Weise – auch vom einzelnen Arzt zur Beurteilung seiner Therapiehandlungen eingesetzt werden können. Diese Methoden können folglich die Grundlage interner Evidenz des Arztes sein, wogegen es nach herkömmlicher Methodenlehre klinischer Forschung (Evidence-based Medicine) nur eine externe Evidenz geben könne. Zu Unterscheidung wird deshalb auch von einer „Cognition-based Medicine“  gesprochen. Die Entwicklung einer Synthese von Cognition-based Medicine und Evidence-based Medicine dürfte eine der wichtigsten Aufgaben zur wissenschaftlichen Fundierung der Medizin sein.

Literatur

  1. Kienle GS, Karutz M, Matthes H, Matthiessen PF, Petersen P, Kiene H: Konkurs der ärztlichen Urteilskraft? Deutsches Ärzteblatt 2003; 100(33): A 2142–2146
  2. Kiene H. Komplementäre Methodenlehre der klinischen Forschung – Cognition-based Medicine. Berlin: Springer-Verlag; 2001. 193 S.
Weitere Publikationen zum Thema
  1. Kienle GS, Kiene H: Clinical Judgement and the Medical Profession. J Eval Clin Pract 2010. doi: 10.1111/j.1365-2753.2010.01560.x. Volltext (PDF)
  2. Kiene H, Ollenschläger G, Willich SN: Pluralismus in der Medizin - Pluralismus der Therapieevaluation? Z. ärztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes. 2005(99):261-2. Volltext (PDF)
  3. Kienle GS: Gibt es Gründe für Pluralistische Evaluationsmodelle? Limitationen der Randomisierten Klinischen Studie. Z. ärztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes. 2005(99):289-94. Volltext (PDF)
  4. Kiene H: Was ist Cognition-based Medicine? Z. ärztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes. 2005(99):301-6. Volltext (PDF)
  5. Kiene H. Wirksamkeitsbeurteilung in der Kunsttherapie. In: Petersen P, (Hrsg). Forschungsmethoden Künstlerischer Therapien. Stuttgart: Verlag Johannes M. Mayer & Co.; 2002. S. 110-122.
  6. Hamre HJ. Dokumentation der Kunsttherapie – Einzelfallmethodologie und Beispiel Modellprojekt. In: Henn W, Petersen P (Hrsg). Kunsttherapie in der Onkologie. Dokumentation 1. Internes Forschungssymposion an der Fachhochschule Ottersberg 2.-4. Oktober 1998. Ottersberg: Freie Kunst-Studienstätte Ottersberg; 1999. S. 26-28.
  7. Kiene H, von Schön-Angerer T. Single-case causality assessment as a basis for clinical judgment. Alternative Therapies in Health and Medicine 1998;4 (1):41-47.
  8. Hamre HJ, Kiene H. Kriterien für die Wirksamkeitsbeurteilung am Einzelfall – eine Checkliste. Der Merkurstab 1998;51 (4):239.
  9. Kiene H. Evidence Based Medicine – Cognition Based Medicine. Geistesgeschichtliche Hintergründe und Werdegang der Paradigmen. Der Merkurstab 1998;51 (3):123-131.
  10. Kiene H. Sind Wirksamkeitsnachweise in Anwendungsbeobachtungen unmöglich? In: Hönig R, Eberhardt R, Kori-Lindner C, Langen M (Hrsg). Anwendungsbeobachtung. Qualitätsstandards, praktische Durchführung, Beitrag zur Arzneimittelsicherheit und Nachzulassung. Berlin: E. Habrich Verlag; 1998. S. 65-78.
  11. Kiene H. Wie kann man die Besonderen Therapierichtungen beurteilen? Hufeland Journal 1998.
  12. Kiene H, Hamre HJ. Orientierungshilfen zur Therapiedokumentation am Einzelfall. Der Merkurstab 1998;51 (4):211-219.
  13. Kiene H, von Schön-Angerer T. Letter to the editor. Alternative Therapies in Health and Medicine 1998;4 (3):88, 119.
  14. Kiene H. Das Problem falsch negativer Ergebnisse in klinischen Doppelblindstudien. Allgemeine Homöopathische Zeitung 1998;243 (1):3-11.
  15. Kiene H. Sind Wirksamkeitsnachweise in Anwendungsbeobachtungen unmöglich? Pharmazeutische Industrie 1997;59 (9):737-741.
  16. Kiene H. Kassenerstattung und wissenschaftlicher Wirksamkeitsnachweis. Welche Anforderungen dürfen gestellt werden? Medizinrecht 1997; 15(7):313-316.
  17. Kiene H. Erkenntnistheorie und Biometrie. In: Hornung J (Hrsg). Forschungsmethoden in der Komplementärmedizin. Über die Notwendigkeit einer methodologischer Erneuerung. Stuttgart: Schattauer Verlag; 1996. S. 204-213.
  18. Kiene H. A Critique of the Double-blind Clinical Trial. Part 1. Alternative Therapies in Health and Medicine 1996;2 (1):74-80.
  19. Kiene H. A Critique of the Double-blind Clinical Trial. Part 2. Alternative Therapies in Health and Medicine 1996;2 (2):59-61.
  20. Kiene H. Kausalität, anthroposophische Medizin und Statistik. In: Antes G, Edler L, Holle R, Köpcke W, Lorenz R, Windeler J (Hrsg). Biometrie und unkonventionelle Medizin. Biometrische Berichte Band 3. Münster: Landwirtschaftsverlag; 1995. S.125-134.
  21. Kiene H, Kalisch M. Wissenschaftliche Dogmen in der Nachzulassung von Arzneimitteln in der Bundesrepublik Deutschland. Baden-Baden: Aurelia Verlag; 1995, 78 S.
  22. Kiene H.  Komplementärmedizin – Schulmedizin: Der Wissenschaftsstreit am Ende des 20. Jahrhunderts. Hufeland-Gesellschaft (Hrsg). Stuttgart: Schattauer-Verlag; 1994, 182 S.
  23. Kiene H. Streben nach Objektivität – Schlußwort. Münchener Medizinische Wochenschrift 1994;136 (35):12-14.
  24. Kiene H. Medizinischer Pluralismus und Wissenschaftsstreit. Novalis forum 1994;4:39-44.
  25. Kiene H. Placeboeffekt in klinischen Studien – Sinn und Unsinn der Verblindung". Vortrag vom 8.2.1992 an der Universität Heidelberg anläßlich des Symposions "Homöopathie und Placebo". Allgemeine Homöopathische Zeitung 1993;238 (4):139-146.
  26. Kiene H. Arzneimittel-Placebo-Interaktion in Doppelblindstudien: Anlaß für falsche Ergebnisse. Biologische Medizin 1993;22(3):119-126.
  27. Kiene H. Ärztliche Individualethik und randomisierte Studien – Das Spektrum der Probleme. Biologische Medizin 1993;22 (3):118.
  28. Kiene H. Ärztliche Individualethik und randomisierte Studien. Gast-Editorial. Therapeutikon 1993;7 (7/8):283.
  29. Kiene H. Kritik der klinischen Doppelblindstudie. MMW-Taschenbuch. München: MMV-Medizin Verlag; 1993, 70 S.
  30. Kiene H. Sechs Gründe dagegen. Editorial zur Doppelblindmethode. Münchener Medizinische Wochenschrift 1993;135 (41):537/27.
  31. Kiene H. Placebo Effect in Clinical Trials. Blinding: Sense and Nonsense. In: Scharff PW (Hrsg). Complementary Medicine Compendium III, Spring Valley: Mercury Press; 1992. S. 1-8.
  32. Kiene H. Wirkung und Wirksamkeit – Grundbegriffe der klinischen Pharmakologie und ihre Bedeutung für den Methodenstreit in der Medizin. Hufeland Journal 1992;7 (2):33-40.
  33. Kiene H. Wirkung und Wirksamkeit – Grundbegriffe der klinischen Pharmakologie und ihre Bedeutung für den Methodenstreit in der Medizin. Erfahrungsheilkunde 1992;11:818-825.
  34. Kienle G. Das Arzneimittel in der Hand des Arztes. Pharmazeutische Industrie 1983;45:372-377.
  35. Kienle G. Die gefährliche Formalisierung der Medizin. Münchener medizinische Wochenschrift 1983;125:21-23.
  36. Kienle G, Burkhardt R. Der Wirksamkeitsnachweis für Arzneimittel. Analyse einer Illusion, Stuttgart: Verlag Urachhaus; 1983, 432 S.
  37. Burkhardt R, Kienle G. Basic problems in controlled trials. Journal of Medical Ethics 1983;9:80-84.
  38. Burkhardt R, Kienle G. Controlled trials - a social challenge. European Journal of Clinical Pharmacology 1981;20:311-319.
  39. Kienle G. Das Formalisierungsproblem in der Medizin. Therapie der Gegenwart 1980;119:1407-1421.
  40. Burkhardt R, Kienle G. Controlled clinical trials and medical ethics. The Lancet 1978;2:1356-1359.
  41. Kienle G. Der Wirksamkeitsnachweis im Arzneimittelrecht. Zeitschrift für Rechtspolitik 1976;(3); 65-67.
  42. Kienle G. Was ist ein "wissenschaftlich allgemein anerkanntes Arzneimittel"? Neue juristische Wochenschrift 1976;25:1126-1131.
  43. Kienle G. Arzneimittelsicherheit und Gesellschaft. Eine kritische Untersuchung, Stuttgart - New York: Schattauer Verlag; 1974, 412 S.