Cognition-based Medicine

Komplementäre MethodenlehreVolltext (PDF)

Die Wirksamkeitsfrage untersucht ein Ursache-Wirkungs-Verhältnis: Die zentrale Frage der Methodologie klinisch-therapeutischer Forschung lautet deshalb: Wie wird Kausalität, wie wird Wirksamkeit erkannt?

Konventionelle Methodenlehre
Die klassische Antwort der klinischen Epidemiologie hierauf ist: Die valide und verläßliche Bestimmung der Wirksamkeit erfolgt in einer lege artis durchgeführten randomisierten Studie.
Diese Antwort baut auf mehreren methodischen Prämissen auf, die im Rang von Paradigmen stehen. Sie wurden im Verlauf der letzten vier Jahrhunderte durch berühmte Philosophen und Methodiker formuliert und etabliert1 . Sie besagen (siehe Abbildung 1): Sicheres empirisches Erkennen eines Ursache-Wirkung-Zusammenhangs sei nur möglich 1.) unter experimentellen Bedingungen, 2.) durch häufig wiederholte Beobachtungen, 3.) durch Vergleichen, 4.) durch Randomisation. Das wichtigste dieser vier Paradigmen ist die Aussage David Humes (2.), daß ein Kausalerkennen nur durch häufig wiederholte Beobachtungen möglich sei, nie aber am Einzelfall. Diese Humesche Position war ein maßgebender Antriebsfaktor der Erkenntnistheorie der vergangenen dreihundert Jahre, u. a. bei Kant und Popper.

Abbildung 1: Erkenntnismethodische Prämissen der konventionellen Methodenlehre der Wirksamkeitsbeurteilung
  1. Sicheres empirisches Erkennen sei nur unter experimentellen Bedingungen möglich.

    2.                     = Paradigma des Experiments – Francis Bacon2, 17. Jh.

  2. Ein Ursache-Wirkungs-Zusammenhang (Kausalzusammenhang) könne nie an einem Einzelfall festgestellt werden, sondern nur durch wiederholte, vielzahlige Beobachtungen.

    3.                     = Paradigma der wiederholten Beobachtung – David Hume3, 18.Jh.

  3. Zum Erkennen eines Kausalzusammenhangs sei ein Vergleich erforderlich: der behandelte gegen den nicht behandelten Fall (bzw. eine Vielzahl behandelter Fälle verglichen mit einer Vielzahl nicht behandelter gleicher Fälle).

    4.                     = Paradigma des Vergleichs – John Stewart Mill4, 19. Jh.

  4. Da die zu vergleichenden Fälle meist nicht ganz gleich sind und unterschiedlich reagieren, müsse die Zuteilung zur Behandlung oder Nicht-Behandlung per Randomisation erfolgen.

    5.                     = Paradigma der Randomisation – Ronald Fisher5, 20. Jh.

Übertragen auf die klinisch-therapeutische Forschung ergibt sich: Ein Wirkamkeitsnachweis erfordere eine Studie (= experimentelle Bedingungen) an einer Kohorte (= wiederholte Beobachtungen an vielen Patienten) mit einer Kontrollkohorte (= Vergleichen) bei zufallsgenerierter Zuordnung der Patienten zur Prüf- bzw. Kontrollkohorte (= Randomisation). Siehe Abbildung 2.

Abbildung 2: Übertragung der erkenntnismethodischen Prämissen 1. – 4. (Abbildung 1) auf das Design klinischer Wirksamkeitsnachweise
1. Studie
2. Kohorten-Studie
3. vergleichende Kohorten-Studie
4. randomisierte vergleichende Kohorten-Studie
= RCT

Unter der Voraussetzung, daß diese Prämissen umfassend gültig sind, wäre eine Wirksamkeitsbeurteilung aufgrund von individuellem ärztlichem Urteil bzw. ärztlicher Erfahrung nicht möglich. („Die Frage, ob ein Mittel wirksam ist oder nicht, läßt sich grundsätzlich nicht durch einzelne Beobachtungen entscheiden.“6). Die entscheidende Frage ist aber, ob die o. g. Prämissen umfassend gültig sein können.

Komplementäre Methodenlehre
1935 demonstrierte der Gestalttheoretiker Karl Duncker („Zur Psychologie des produktiven Denkens“7) mit einfachen Beispielen, daß Humes Dogma der Unmöglichkeit des Kausalerkennens am Einzelfall im Grundsatz falsch ist. Dunckers Ausführungen waren eine epistemologische Revolution ersten Ranges, die allerdings in der Medizin und der klinischen Methodologie nicht zur Kenntnis genommen wurde. Nach Duncker besteht das allgemeine Prinzip des singulären Kausalerkennens in folgendem: Die Gestalt (Struktur, Qualität) der Ursache erstreckt sich hinein in die Gestalt (Struktur, Qualität) der Wirkung und findet sich dort wieder. – Der Rhythmus der Fingerbewegungen wird zum Rhythmus der Klopfgeräusche; das Profil der Wagenräder findet sich in der zurückgelassenen Reifenspur auf dem Feld; die Folge der Trompetentöne bildet sich ab in Rhythmus und Melodie des Echos. Im Alltag folgt das Erkennen von Kausalzusammenhängen meist dem Duncker’schen, nicht dem statistischen Prinzip. Auch Naturgesetze werden im allgemeinen so gefunden1.
Dunckers Ansatz wurde in den 60er Jahren weiter ausgebaut8 und kürzlich weiter systematisiert und differenziert und auf die Bedingungen der Wirksamkeitsbeurteilung übertragen1. Prinzipien und Kriterien des singulären Kausalerkennens kommen in der Medizin allenthalben zum Tragen: bei Operationen (z. B. von Darmstenosen, bei Verschraubungen, Schienungen, etc.), wenn die Gestalt der Verursachung (z. B. operative Beseitigung der Stenose) sich in der Struktur der Wirkung (z. B. der Durchgängigkeit) unmittelbar beobachten läßt; bei medikamentöser Therapie, wo verschiedenste strukturelle Beziehungen auftreten können, die sichere Wirksamkeitsbeurteilungen am Einzelfall erlauben, z. B. beim Auslaßversuch, bei intermittierender Behandlung, bei topischer Wirkung in einem begrenzten Areal (z. B. Dermatologie), bei Dosis-Wirkungs-Beziehung (z. B. Hochdrucktherapien, Schmerztherapien, verschiedene psychiatrische Therapien, usw.) oder wenn sich beispielsweise bei der Leitungsanästhesie das analgesierte Areal mit dem morphologischen Ausbreitungsgebiet der behandelten Nerven deckt. Es gibt eine Vielzahl solcher Möglichkeiten der validen Wirksamkeitsbeurteilung am Einzelfall1. Allgemeine Kriterien der Wirksamkeitsbeurteilung am Einzelfall sind in Tabelle 1 wiedergegeben. Beispiele aus der medizinischen Literatur sind an anderer Stelle beschrieben, z. B.1,9

Tabelle 1: Kausalitätskriterien für die Wirksamkeitsbeurteilung am individuellen Patienten1
Erkennen einer abbildenden Korrespondenz
  • Korrespondenz von Zeitpunkten und das Vorher-Nachher-Zeitverhältnis
  • Korrespondenz von Zeitmustern
  • Korrespondenz von Raummustern
  • Morphologische Korrespondenz
  • Dosis-Wirkungs-Korrespondenz
  • Prozessuale Korrespondenz
  • Dialogische Korrespondenz
Erkennen einer Kausalgestalt
  • Funktionelle therapeutische Kausalgestalt
  • Funktioneller Therapieprozeß
Erkennen von Kausalfaktoren durch Begleituntersuchungen

Auf der Basis der Kriterien des singulären Kausalerkennens eröffnen sich neue und andere Perspektiven klinisch-therapeutischer Forschung, mit folgenden logistischen Eckpfeilern: 1.) Wirksamkeitsbeurteilung am Einzelfall, 2.) Effektivitätsbeurteilung (Erfolgsquote) an der Kohorte, 3.) Beurteilung des Stellenwerts der Therapie durch Literaturvergleich1.
Für die hier besprochenen Fragen ist die gestalttheoretische Methodik der singulären Wirksamkeitsbeurteilung von entscheidender Bedeutung, denn sie zeigt, daß ärztliches Urteil und ärztliche Erfahrung auf anderen Grundlagen aufbauen als von der klinischen Epidemiologie vorausgesetzt. Bei Vorliegen entsprechender Urteilskriterien (s. Tabelle 1) ist eine subtile und differenzierte Wirksamkeitsbeurteilung an einzelnen Patienten möglich, und relativ kleine Behandlungsserien erlauben Beurteilungen der Erfolgsquoten.
Die Komplementäre Methodenlehre bietet die Basis für eine wissenschaftliche Fortentwicklung der Medizin über die Evidence-based Medicine hinaus - als Cognition-based Medicine.

Buchbesprechung (PDF) von Prof. Dr. Alexa Köhler-Offierski

Literatur
  1. Kiene H. Komplementäre Methodenlehre der klinischen Forschung. Cognition-based Medicine. Berlin – Heidelberg – New York: Springer-Verlag; 2001, 193 S.
  2. Bacon F. Neues Organon. [Erstausgabe 1620]. Hamburg: Felix Meiner Verlag; 1990, 275 S.
  3. Hume D. Eine Untersuchung über den menschlichen Verstand [englische Erstausgabe 1758]. Stuttgart: Reclam; 1976.
  4. Mill JS. System der deduktiven und induktiven Logik. [Englische Erstausgabe 1843]. Aalen: Scientia Verlag;1968.
  5. Fisher RA. The Design of Experiments [Erste Auflage 1935]. Edinburgh – London: Oliver and Boyd; 1951, 244 S.
  6. Wölk W. Paramedizinische Therapie und Rechtsprechung.  Med.R. 1995.12:492-496.
  7. Duncker K. Zur Psychologie des produktiven Denkens [Erstausgabe 1935]. Berlin: Springer-Verlag; 1963.
  8. Michotte A. Phänomenale Kausalität. Bern – Stuttgart – Wien: Verlag Hans Huber; 1982.
  9. Kienle GS, Kiene H. Die Mistel in der Onkologie - Fakten und konzeptionelle Grundlagen. Stuttgart – New York: Schattauer Verlag; 2003, 749 S.

Weitere Publikationen zum Thema
  1. Kienle GS, Kiene H. Die Bedeutung klinischer Erfahrung und individueller Therapiebeurteilung. Der Merkurstab 2009; 62: 406-410.
  2. Kiene H: Was ist Cognition-based Medicine? Z. ärztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes. 2005(99):301-6. Volltext (PDF)
  3. Kiene H, Hamre HJ, Kienle G: Der Beitrag der Gestalttheorie zur Methodik der Therapieevaluation. Gestalt Theory 2004;26(3):252-264.
  4. Kienle GS: Entwicklung und Etablierung der Einzelfallmethodologie im Sinne von Cognition-based Medicine am Beispiel der Misteltherapie. Der Merkurstab 2004;57(5):383-386.
  5. Kienle GS, Baars, E. "Mut und Entschlossenheit" - Ein erster Kurs für Cognition-based Medicine (2004). Der Merkurstab 2004;57 (2):162-4.
  6. Kienle GS, Kiene H. Die Coley'sche Fiebertherapie der Krebserkrankung - historischer Markstein oder heute noch Vorbild? Ein Beispiel für Cognition-based Medicine. Der Merkurstab 2003;56(6):355-64.
  7. Kienle GS, Karutz M, Matthes H, Matthiessen PF, Petersen P, Kiene H: Konkurs der ärztlichen Urteilskraft? Deutsches Ärzteblatt 2003; 100(33): A 2142–2146
  8. Kiene H, von Schön-Angerer T. Single-case causality assessment as a basis for clinical judgment. Alternative Therapies in Health and Medicine 1998; 4 (1): 41-47.
  9. Kiene H. Wirksamkeitsbeurteilung in der Kunsttherapie. In: Petersen P (Hrsg). Forschungsmethoden Künstlerischer Therapien. Stuttgart: Verlag Johannes M. Mayer & Co.; 2002. S. 110-122.
  10. Hamre HJ. Dokumentation der Kunsttherapie – Einzelfallmethodologie und Beispiel Modellprojekt. In: Henn W, Petersen P (Hrsg). Kunsttherapie in der Onkologie. Dokumentation 1. Internes Forschungssymposion an der Fachhochschule Ottersberg 2.-4. Oktober 1998. Ottersberg: Freie Kunst-Studienstätte Ottersberg; 1999. S. 26-28.
  11. Hamre HJ, Kiene H. Kriterien für die Wirksamkeitsbeurteilung am Einzelfall – eine Checkliste. Der Merkurstab 1998; 51 (4): 239.
  12. Kiene H. Evidence Based Medicine – Cognition Based Medicine. Geistesgeschichtliche Hintergründe und Werdegang der Paradigmen. Der Merkurstab 1998;51 (3):123-131.
  13. Kiene H. Sind Wirksamkeitsnachweise in Anwendungsbeobachtungen unmöglich? In: Hönig R, Eberhardt R, Kori-Lindner C, Langen M (Hrsg). Anwendungsbeobachtung. Qualitätsstandards, praktische Durchführung, Beitrag zur Arzneimittelsicherheit und Nachzulassung. Berlin: E. Habrich Verlag; 1998. S. 65-78.
  14. Kiene H. Wie kann man die Besonderen Therapierichtungen beurteilen? Hufeland Journal 1998.
  15. Kiene H, Hamre HJ. Orientierungshilfen zur Therapiedokumentation am Einzelfall. Der Merkurstab 1998;51 (4):211-219.
  16. Kiene H, von Schön-Angerer T. Reply to "In support of single-case clinical studies" by Braud W. Alternative Therapies in Health and Medicine 1998;4 (3):88, 119.
  17. Kiene H. Sind Wirksamkeitsnachweise in Anwendungsbeobachtungen unmöglich? Pharmazeutische Industrie 1997;59 (9):737-741.
  18. Kiene H. Kausalität, anthroposophische Medizin und Statistik. In: Antes G, Edler L, Holle R, Köpcke W, Lorenz R, Windeler J (Hrsg). Biometrie und unkonventionelle Medizin. Biometrische Berichte Band 3. Münster: Landwirtschaftsverlag; 1995. S. 125-134.